Contoh Surat Kuasa Khusus Pendampingan

SURAT KUASA KHUSUS

No.: 03/JRNT&P/SK.Pid/XI/2018

------Yang bertanda tangan di bawah ini :

ISPANDI, Tempat/Tgl. Lahir: D.Tampang/23 Novembeber 1985, Agama Islam, Kewarganegaraan: Indonesia, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Jalan Lintas No.1 RT.018, RW.005 Kel. Kemalaraja, Kec. Baturaja Timur, Kab. Ogan Komering Ulu, Sumatera Selatan;------

-----Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa-----

Dengan ini mengaku dan menerangkan memberi kuasa kepada :

JONTAN RUDI NOBER, SH

Advokat, Legal Konsultan dan Penasihat Hukum pada Law Office  Jontan R. Nober Tampubolon,S.H. & Partners, beralamat di Komplek The Green Cateleya Residence Blok.F.12, RW.106/RW.009 Kel.Sako, Kec. Sako Palembang Sumatera Selatan 30163,  yang dalam perkara ini bertindak baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, selanjutnya Pemberi Kuasa memilih domisili hukum dikantor Kuasanya tersebut diatas;

-----selanjutnya disebut Penerima Kuasa -----

----------------------------------- K   H   U   S   U   S ----------------------------

------Untuk mendampingi, mempertahankan hak/kepentingan serta memberikan nasihat-nasihat hukum kepada Pemberi Kuasa selaku Pelapor/Korban dalam proses pemeriksaan dalam tingkat penyelidikan dan Penyidikan dikantor kepolisian Resor Ogan Komering Ulu atas tindak pidana Penganiayaan sebagaimana tersebut dan diatur dalam Pasal 351 KUHPidana yang patut diduga dilakukan oleh: ………………………..sebagaimana tersebut dalam Tanda Bukti Laporan No.Pol.: TBL/..../IV/20../SPKT II tanggal 27 April 20... pada Kepolisian Negara Republik Indonesia Resor Ogan Komering Ulu, dan selanjutnya mendampingi Pemberi Kuasa pada Persidangan di Pengadilan Negeri Baturaja.;---

Selanjutnya Penerima Kuasa diberikan hak untuk membuat dan menandatangani surat-surat, melakukan laporan/pengaduan pada aparat yang berwenang mengandakan pertemuan-pertemuan, mendampingi Pemberi Kuasa dalam setiap pemeriksaan, melakukan negosiasi-negosiasi, menghadap pihak-pihak terkait, melakukan perdamaian dengan syarat yang dianggap baik oleh Pemberi Kuasa dan melakukan segala upaya hukum guna kepentingan Pemberi Kuasa.

Kuasa ini diberikan dengan hak menerima pembayaran/honorarium, hak Substitusi dan hak Retensi.

Baturaja, 16 November 2018

Penerima Kuasa,                                              Pemberi Kuasa,

JONTAN RUDI NOBER, SH                                  ISPANDI